Regione di Appartenenza DOMANDA DI ISCRIZ
IONE / SCHEDA DI PARTEC IPAZIONE
al co rso per :
Addetto al
Percorso Velocità
Addetto al Percorso Fuoristrada
Addetto al Percorso Trial
OBBLIGATORIO COMPILARE TUTTI I CAMPI
Corso di Addestramento per nuovi iscritti Corso di Addestramento di aggiornamento Cognome:______________________________ Nome:___________________________________
______
Nato/a a:
________________________________________________ il____________________________
Residente a:
____________________________________ C.A.P._____________ Provincia_____________
Via_____________________________________________________ n° civic o______________________
Tel.Abitazione.______________________________Cellulare____________________________________
e-mail______________________________________________________________________
___________ Titolo di studio conseguito: Licenza Elementare
Licenza Media Diploma
Laurea
Professione: Artigiano Autista Avvocato Casaling a Commerciante Impiegato Imprenditore
Medico Operaio Pensionato Professionista Pubblico Ufficiale Rappresentatane Altro
Tessera Addetti Manifestazioni (solo per corsi di addestramento di aggiornamento) N° ________________
Data_______________________ Firma del Discente_________________________________________ Dati Moto Club:
Tessera Member n°________________ Codice del Moto Club______________ Nome del Moto Club _________________
Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui sopra dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritt
o personalmente la domanda, che è in possesso del certificato medico di idoneità sportiva non agonistica, e che la documentazione medica è agli atti della società. Data____________________ Firma del Presidente del Moto Club____________________________
============================================================================
Allegat
i alla Presente:
1) Tessera Sanitaria ===========================
================================================= Spazio riservato al G.D.D.
C
orso n° _________ del _________________ Tessera Addetto Manifestazioni n° ___________________ (del partecipante al co
r
so)
